保険会社診断書の手術記載で再手術や査定に関する反省点

公開日: : 最終更新日:2020/09/17 病院・病気で得する情報

普通はどうなのかはわからないが、大学病院などの大きな病院は違うだろう。
だが、民間場末病院では以下のように考えるべき。

例えば
非観血的整復して観血的は、非観血的整復は算定できないし、(苦痛という観点ではどうか)
上も保険会社書類には書いたほうがいいのではないか。
一回目手術して、石などが取り漏れて再度手術する場合(これはレセで算定するが)
算定しない場合として、
関節手術などをして、なんらかの不備があり、再度関節手術したが、保険が通らず(査定されたとする)、創傷処置1250点で算定したとする。

保険会社診断書は純粋に患者に対し行った手術術式点数を書くべき

保険会社はいわば自分の健康に保険をかけるわけで、手術も自分への被害について保障してもらうわけだからが前提。
保険会社書類はレセを合わせる必要がない、ようは、非観血的整復して観血的したら両方書いたほうがいいし、後から考えると、手技が大事で、
手術後、問題があり、再度手術した時、
例えば関節手術20000点相当と高額で、再度手術も同じ手技だが算定できないから創傷処理1250点で算定したとしても、(1回めの手術で不足があった、ボルトがでていた、なんらからの障害があり再手術した)保険会社書類は18000点を2回と書くべき。
もしそれが、病院による問題だったとしても、保険会社書類はレセと合わせる必要がないので普通に書いて、
依頼があれば、その手術は術中に起こったや術後の問題で再手術を必要としたと書くべきで、
保険会社の書類は2回めの手術を創傷処理1250点と書くべきではないのかもしれない。

そもそも20000点の関節手術に相当する手技(患者の体の負担)が、創傷処置1250点に代用されるはずがない!!ことに気づくべきだった

保険診断書は、支払基金などに審査されて査定された手技を書くのは間違っていた

保険請求というのはそもそも嘘を請求しない。
過剰な手術手技も、必要性があって行ったわけだから、それで請求。
支払基金などが審査し、症状詳記などを審査した結果、その手術手技は過剰とされ、
手術手技がまるまる査定されたり、別の術式に変更されたりする。

それがおかしいという場合、再審査を出す。
でも、再審査の結果、やはり病院の行為は認められない、なので査定が決定される。
その審査はもう覆すことができない。
だが、この結論に至るまで、数か月はかかる。
保険会社の書類はすぐできるので病院と審査側の争いの結論を待つことはできない。

保険会社の書類は、レセプトと合せてと書かれていない。
返戻や査定も、査定された結果を書く必要がない。
むしろ、患者の被害を正確に書くべき。
結局、保険会社診断書を提出後査定があっても保険会社書類は訂正しないわけだから、
忖度した結果ではなく、査定された結果でもなく当時の医師が行った手技を純粋に記載スべき。
病院がいじった結果、保険金がおりなかったと言われても困る。
証明は訂正できないので、1回目の判断は上記で、問題があってから、あ~そういう考えもあるかもしれませんねで訂正スべき。
上記のように考えを改めた。

自分の家族が保険会社・生命保険診断書の記載を断られた経験あり

例えば
嫁は妊娠高血圧症も合併し、市立病院で出産時、会陰切開(本当の手技は忘れた、保険金降りる手技だった)も行ない分娩した。
妊娠高血圧症に対しては保険証を使用したが、分娩費用は実費のみだった。
市立病院に対し、分娩の病状説明の時に話していた、術式に対し保険金がおりる保険の診断書を申し込むと、
それは保険請求していないので記載できないと断られた。

だが、民間病院では、結果説明で医師自らが説明した術に対し、保険診断書が書けないっていうのはおかしい。
善良な市民なのですぐに引き下がったわけだけど、他の人なら絶対にクレームになる。

以前2回目の手術の保険が下りなくなった事例があったのを聞いた時、
何も考えずに保険会社の書類を処理したのは間違っていたと反省した。
確かに、保険会社の書類には支払基金に査定された術式を掲載していた。
(再手術はすぐに査定されたため、査定後申し込まれた保険会社の手術欄は査定後の術式になった)
(手術は完全に同部位の再手術だったが、患者の負担は2回目も変わらない)
完全なミスだったわ。

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