病院が医療費の計算を間違う理由

公開日: : 最終更新日:2013/08/29 病院・病気で得する情報

医療事務って人によって結構解釈の仕方が違っていて、計算方法が違い、お会計に差があります。
大抵病院の医療費請求を担う担当の医事課には算定マニュアルがありません。
診療報酬のマニュアルがないのも計算を間違う理由の一つです。

もし算定マニュアルが厚生労働省などの解釈と違っていれば組織ぐるみの違法請求になるから

病院のマニュアルとして計算テクニックを公開し、指導し、もしそれが、厚生労働省などの解釈と間違っていれば、病院ぐるみで違法請求していたと言われるかもしれないからでしょう。(間違った解釈を文書として残す事が問題)

どこの病院もおそらく細かい算定技術について、病院側に算定マニュアルはないはずです。これは支払う側にとっては非常に困ることですよね。

医療費の計算の解釈が人によって違う一例

私のもう一つのホームページ、病名略語でレセを算定しようでは医療事務がよく間違う例を記載しています。
病院で働いてない人にとって難しいことなのでよく間違う例を簡単に書くと、

時間帯の計算ミス。(病院は時間帯によって金額が違います)
管理料や加算や医師が行った処置、手技を医療事務が知らなかった見逃した。
などです。

紙カルテも電子カルテも、医療事務がカルテを目で見て計算している

病院の医療費の計算は、最終的には自動で可能でしょう。
医療事務がいらなくなる日は絶対に来るかもしれません。
でも、そうした足枷、医療事務を雇わないといけない風潮になっているから、私達に仕事があるんですね。
わざと事務員に解釈させるように作られているんです。
わざと病院が人を雇うように作らせているわけです。

つまり、結局は人の手作業なので医療事務の知識や経験によって患者が支払う金額の差が発生してしまうのです。

診療報酬の請求にはグレーな部分が多いからです

診療報酬の請求は、診療点数早見表という厚生労働省の解釈本を見て計算をします。
ですが、医療の現場はすべて流動的で現実です。
人の病気の状態、怪我、手術の手技など様々でしょう。
医者が新しい技を使う事だってあります。
もちろんそれは本には載ってない。
それを文書として医師がカルテに記載する。

それを医療事務が診療点数早見表と照らし合わせて計算をするのです。
見る人の能力や経験によって細かい解釈の違いが出るのはいうまでもありません。
一般企業であれば間違いは問題になるのですが、医療の現場では医療費の計算をつきつめてやらない風潮があるのも、この違法請求を防ぐために繋がるのでしょうか。
(マニュアルの問題に戻りますが、グレーな部分をマニュアル化できないため)

病院の請求は出来高という、他人の買い物籠に勝手に商品を入れるような計算方法になっている

病院はかかっただけで高額なお金を取られます。2700円が初診料です。
つまり、診察室の中に入って医者に会っただけで2700円も取られてしまいます。
腹部エコーをすれば、5300円です。

しかも患者はどこで費用が発生するかも、どの検査が何円するかわからない状態。
医者が患者の買い物籠に勝手に商品をいれ、レジに流す。
この日のお会計は、初診料2700円+腹部エコー5300円=8000円の3割負担2400円+特定療養費がお会計になります。

2400円あれば二人分のランチが食べれます。
でも病院は、材料費なしで稼げてしまう。
(外来はどこでも出来高です。入院では出来高とDPCという請求方法にわかれ、DPCは出来高ではありません)

診療報酬の制度っていうのは、非常に医者にとって優遇されているように作られている。
勤務医の年収は大体2000万円以上ですからね。
それに対し、医療事務の年収は400万円以下です。
病院の経費というのは、殆どが人件費といわれています。
病院に人を多く雇わせることは、この過剰な医療費を請求する制度のカモフラージュなのではないかと考えています。
どれだけ優遇されているか、病院はこの制度をうまく利用しない手はありませんよね。

病院で長く働く人は公務員のように世間知らず

私は一般企業から病院に転職したのですが、病院で長く働く人は公務員のように世間知らずです。
(小さい病院は顕著に世間知らず)
この優遇された世界に一般企業や外資系企業が入ってくるのももう間近だと思います。
一般企業が参入すれば、年収300万の医療事務でも(経験があれば)転職し放題になればいいのにね。
一般企業が参入すると逆に利益追求しすぎて過剰算定、監査、保険診療の停止処分というオチになるかもしれませんが。

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