わかりやすいレセプトの病名のつけ方

公開日: : 最終更新日:2018/12/05 病院・病気で得する情報

病名は医師がつけますが、医療事務も理解する必要があります。
医療事務はレセ病名という、
請求書を基金や国保の審査に通す為に、薬の病名をつけたり内服の保険適用上の取扱等の請求ルールに則って、病名を診療報酬明細書に記載します。
審査に通れば、病院は患者負担分を抜いた分が入金されます。

その医事的に病名をつけることには簡単なルールがあり、それを書こう思います。
現在の診療報酬明細書=レセプトはほとんどが電子化されており、記載の注意点は知らなくても簡単にレセが発行できます。
あとは、請求ルールに沿っているかということです。

病名の種類とつける順番

レセプトの病名欄は以下のように構成されます。
〇既往歴
●主病名

〇病名(その他治療中の病名)
〇疑い病名

紹介であれば、前医の病院でついている治療中の病名です。
例えば胆のう炎で紹介されてきた。
主病名は胆のう炎(最も医療資源を投入した)ですが、前医で高血圧の治療をしていた。
高血圧の管理も入院でするなら、既往歴は高血圧。
さらにCTやレントゲンで肺炎が発覚したなら肺炎の病名がつき、糖尿病かもしれないのでHbA1Cをしたら、疑い病名である糖尿病の疑いをつけます。
主病名は考え方にもよるが、1つが望ましく、主病名はこの診察で一番医療資源を投じた(お金のかかった)病名のことです。
この診察で治療を開始した治療が必要な病名。
点数の高い検査で、必要と判断できる除外病名。
ちなみにレセプトが見にくくなるため治療しない病名は一般的につけないことが多いです。

レセプト傷病名には3つの種類

傷病名には簡単に考えると、1.主訴、2.疑い病名、3.確定病名の種類があります。
まず病名のつけ方は簡単にYESNOで表現すると、以下のようになります。
   
     主訴
      ↓↓
 病気がわかりましたか?
 YES      NO
 確定病名   主訴
 疑い病名  疑い病名 
 
主訴は、来院時、どこが痛いとか、患者が来院した理由です。
疑い病名とは、確定病名に至るまでの医師がした検査に対する、病名で、
その病気ではないかな?と疑問があるものです。
その検査をした結果、陽性なら確定病名がわかり、陰性なら確定病名はまだわかりません。
(医師は臨床と経験があるので、検査をしなくても確定病名がわかる場合もあります。)

確定病名が、その患者の病名です。
傷病名に断定病名として付ける病名です。
(病院は病気でなければ薬を出す事はできません。合併症など例外はありますが、予防で薬は出せません。)

主訴、確定病名、疑い病名

主訴は、頭痛など状態を指すことが多いです。
確定病名が、レセプトの傷病名欄に、高血圧と書く事で、疑い病名は、「糖尿病の疑い」です。
検査をして、確定病名に至らなかったもの、もしかしてこの病気かもしれないので検査をしたというニュアンスです。
ちなみに糖尿病の疑いという疑い病名を付ける検査は、「HbA1c」という採血項目をやった場合につけたりします。
主訴があって、確定病名に至る検査を請求できるというわけですね。

主病名

確定病名の中には主病名があります。
主病名とは患者の主たる病名のことです。
病気にいっぱいかかっている場合、その面たる、その病院が、医者が一番の治療目的である病名にしたらいいと思います。
レセプト上、確定病名は高血圧(主)というようになります。

合併症

大きな病名になると、合併症の問題がでてきます。
そこでスクリーニング検査というのを行います。
糖尿病の疑いの人だと、糖尿病の検査を一定の期間で何回もやります。
何回も費用が発生するわけです。
合併症の検査は、病院にとって利益になりますよね。

たとえば、糖尿病という確定病名がついた後だと、合併症の危険があります。
ですから、管理するわけです。
糖尿病が主病名でやるスクリーニング検査は、
外来の採血や、内頚動脈狭窄の疑いの350点、閉塞性動脈硬化症の疑いABI検査130点、上げるとキリがないですが、
そういった合併症になるかもしれない病気になるまでの検査がすべて請求できるわけです。なったあとは管理や治療に必要な検査や処置が請求できます。

ちなみに糖尿病の主な合併症は、
糖尿病性神経障害、閉塞性動脈硬化症、心筋梗塞・脳梗塞
糖尿病性腎症、糖尿病性網膜症、糖尿病性足病変などですね。

医師が行った診療行為が診療報酬に反映されているか?

その後考える事は、医師が行った診療行為が適切に診療報酬に反映されているかですかね。
何の薬が出ていれば、何の病名を入れたらいいか、手術ならどうか、
何の検査をしていれば、なんという疑い病名を入れれば請求できるという風に取れます。
特に出来高での請求では、検査や処置、手術などやればやるだけ請求できます。
患者からすると、何の検査は何円かかるのかわかりません。ですから、値段のわからない商品を勝手にショッピングカートに入れられ、レジでお金を払うというイメージになります。これが通用するのが医療ですね。

でもそれが必要であったかなかったかというのは、病名や疑いで表現するもので、明らかに不正である以外は、無駄に検査をいっぱいやっても、過剰請求とはいいにくいかもしれません。

医療がお金になるというのは、今後医療界に外資系が入り込んでくるかもしれないというニュースでわかります。
でもこれをするには、医師や看護師など国家資格を持つ人がいることが必要なんですね。
ですから外資系が参入したら医者や看護師を雇って日本のこの請求しまくりの医療費を請求していくんですよ。
(医療費を削る為に検査をしなくて、癌が発見できなくて死んでしまったら病院の医療ミスというでしょう。)

難病や癌など、確定病名が判明するまで時間がかかる病気などはもちろん、検査をいっぱいしないといけないし、
何日も病院に通わなければならず、医療費も高くなりますよね。
次は、医療費の領収書の見方かな?

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