医療費の計算で時間外、深夜などの保険点数の注意点

公開日: : 最終更新日:2014/09/07 病院・病気で得する情報

ちょっとブログ更新しなきゃという思いに駆られて、記事だけでも投稿しますw
病院の診療報酬で時間外や深夜などの点数を算定するときの注意点でも書こうと思います。
それは医療事務的に、なぜ定期受診の人が時間外や深夜に来ないといけなかったのかを、レセプト(医療費の明細書)で証明することです。
時間外深夜関係なく、医療の流れと変動を読み取り、なぜ高額な医療を提供する必要があったのかを証明することで、高い診療報酬を基金に請求できるのです。

例:定期受診の人が半身しびれでAM7:00受診、腰骨盤XP、脳CT、採血、生食で足を洗浄している。

その人は、例えば定期受診している人で朝7時に来ました。
大抵の病院は、朝8時や8時半から受付が始まって、9時から診察が始まります。
朝7時に来院しても普通なら9時まで待ってもらわないといけないのに、
朝7時に受付して、朝7時14分にカルテが書き終わったんです。

それは、時間外で受診する必要があったからです
ですから、それは急な医師の診断が必要であったからです。
ですから、時間外なので採血と画像診断の緊急診断加算は取りたいと思わなければなりません

ですから、この方は「半身しびれ」が主訴であり、転倒したため腰骨盤XPを取っていて、打った足を洗浄し、「半身しびれの原因検索」や万が一の頭部打撲に関しての診断(その方は本人の意思疎通の弱さがカルテから読み取れた)に対して
医師の脳CTの診断をしている。その結果、脳にもXPにも異常が無い。
ということは、算定と病名の付け方は、

時間外、深夜の計算時の注意点の答え

時間外で、半身しびれが主訴で、脳疾患の病気を疑い、
半身打撲したために、腰骨盤骨折などの疑い、さらに、打った足を打撲傷などの病名を入れて、創傷処置と生食の材料代を入れて、画像と採血の緊急判断加算を入れるのが正解です。

もともと入ってたのは「脳疾患の疑い」だけが入っていて、処置と緊急加算が入ってませんでした
処置代が入っていないから緊急の加算が取れないと思ったのでしょうが大きな間違いです。こういうのを過少算定というのでしょうか。
患者は医療費が安くてよかったと思いますが、私からすると、病院の苦労は、医者の苦労はどこに??って感じです。
ちりも積もれば山となります。こうした過小評価の積み重ねが病院の収入を減らしています。

病院が医者が苦労する時間帯に有利な金額になるように診療報酬算定は作られていることを理解

医事というのは、医者が苦労して診た人に対して(深夜とか眠たいじゃないですか)、処置をした人に対して(深夜だと眠たいじゃないですか)高い点数を算定する権利があります。(そもそも病院は時間外、日曜日祝日とか深夜に営業する病院に対して優遇した診療報酬の構成にわざとなっているのを理解しないといけない。)

それでいて患者には最小の負担をするようにしないといけません。
(医療費の助成を受けられるものなどを案内してあげること、医療証などを使ってあげること。)
うそを不正請求ではなく、しっかり医者のやった医療行為を読み取ることです。
請求技術も必要です。
それをレセプトの業務では解釈といいます。

カルテというお金とのつながりが無いものを解釈することで、レセプト(診療報酬)という診療点数と、医者の行為、思い、結果を点数と病名で表現することが医療事務の仕事だと思いますと、病院の受付6年目で年収360万の私が書いてみます。
(病院の運営などの事は一切わかりませんが、診療点数の請求はこういうことです。)

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